Moto Union Luxembourg

Demande de Nouvelle Licence



MUL / MUL:
MUL-ID / MUL-ID (N° Carte Membre) *:
Informations personnelles / Persönliche Informationen:
Nom / Name: *
 Prénom / Vorname: *
Rue et N° / Strasse und Hausnummer: *
 Code Postal / Postleitzahl: *
Ville / Ort: *
 Pays / Land: *
Nationalité / Staatsangehörigkeit: *
 Mobile / Mobile: *
Adresse E-Mail / E-Mail Adresse: *
 Date de naissance / Geburtsdatum: *
N° d’Identification / Identifikationsnummer (NIN): *
 Validation Médico-Sportif / GültigkeitMédico-Sportif: *
Notification en cas d'accident / Benachrichtigung bei Unfall:
Nom / Name: *
 Téléphone / Telefon: *
Motocycle / Motorrad:
Marque / Marke: *
 Modéle / Typ: *
Cylindrée / Hubraum: *
 Année de Const. / Baujahr: *
Temps / Takt: *
 2  4		 N° Course / Startnummer: *
Discipline / Disziplin: *
 Circuit  Enduro
 MX  Trial
Licence / Lizenz: *
 Internationale  Nationale Compétition
 Nationale Compétition Junior"  Nationale "Sport Moto"
International Licence / Internationale Lizenz:

FRDe manière générales, les licences internationales issues par la MUL correspondent aux licences FIM "Manifestations internationales de Courses sur Circuit". Si votre demande concerne un autre type de licence internationale plus spécifique, veuillez contacter notre secrétariat. Prière de nous le signaler, on va vous contacter pour en discuter.

DEGenerell entsprechen die von MUL ausgestellten internationalen Lizenzen den FIM-Lizenzen "International Circuit Racing Events". Wenn Ihre Anfrage eine andere Art einer spezifischeren internationalen Lizenz betrifft, wenden Sie sich bitte an unser Sekretariat. Bitte teilen Sie uns dies mit. Wir werden uns mit Ihnen in Verbindung setzen, um dies zu besprechen.

Remarque / Anmerkung:
Classe MX / Klasse MX: *
 50 cc  65 cc
 85 cc  Loisirs / Freizeit
 Débutant / Anfänger  Expert / Experte
 Ladies  Cup MX1
 Cup MX2  Prestige MX1
 Prestige MX2  Vintage
 Youngtimer 89  Youngtimer 99
Classe Trial / Klasse Trial: *
 Expert  Senior
 Gentlemen-Juniors  Randonneurs
 Débutant  CLASSIC Gentlemen
 CLASSIC Randonneurs  CLASSIC Débutants
Fichiers Joints Obligatoires / Erforderliche Angehängte Dateien: *
1) Carte d'Identité / Personalausweis (recto-verso): *
2) Carte Securité Social / Sozialversicherungsausweis: *
3) Preuve paiement Carte Membre / Zahlungsbeleg Mitgliedskarte: *
4) Photo d'identité digital récent / Aktuelles digitales Passfoto: *
5) Preuve Médico-Sportif ou Attestation Médicale / Nachweis Médico-Sportif oder Ärztliche Bescheinigung: *
Fichiers Joints Facultatifs / Optionale Angehängte Dateien:
6) Attestation Parental / Elternbescheinigung:
7) Carte d'Identité du tuteur pour les mineurs / Personalausweis des Vormundes für Minderjährige (recto verso):
8) Quitus / Freigabe:
Fichiers Joints Licence Internationale / Angehängte Dateien Internationale Lizenz:
9) Medical Annexe A International MUL Licence:
10) Medical Annexe B International MUL Licence:
11) FIM Anti-Doping Code Appendix 3 - Riders Consent Form:
Juridique / Juristisch *:

Approbation GDPR / GDPR Zustimmung *:

- J'accept la politique de confidentialité / Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen

Le règlement de licence / Lizenzbestimmungen *:

- Lu et approuvé - Le règlement de licence MUL / Lesen und genehmigen - MUL-Lizenzbestimmungen


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